项目名称：

项目来源：

项目负责人：

职称：

研究单位：（文章署名单位，如学院）

负责人：

单位地址：                                 邮编：

联系人：              电话：               传真：

电子信箱：

合作研究单位：

负责人：

联系电话：

传真：

邮编：

编号

研究者

职称

学位

单位名称

参与动物实验期限

签名

1

2

3

4

5

6

7

8

拟研究时间：          年   月   日至         年    月    日

研究课题来源：□国家  □省部  □公司  □国际组织  □其他：               

资助者类型：  □国家  □省部  □公司  □国际组织  □其他：            

二、实验所需动物情况

编号

动物种类/品系

使用数量/年

动物来源

来源单位生产许可证号

动物饲养场所（具体可查）

1

2

3

4

5

备注：1、如饲养场所不是实验动物中心时，请在此说明饲养场所的设备和管理措施。动物来源为赠与动物需提供转让协议。

动物饲养情况：□ 由实验动物中心专人负责  □ 实验人员负责   □ 由托管场所负责

若由实验人员负责，请在此说明其实验动物饲养背景及所受训练；若托管场所非本校所属专业机构，须提供该场所饲养实验动物的资质证明

三、项目研究之目的与本实验使用动物使用数量的必要性

四、请说明实验中所进行动物实验内容、方法、剂量与步骤（含动物固定、投药、注射、麻醉、手术及术后照顾等），并简述使动物痛苦降至最低的方法。

（一）、若动物需长时间固定（超过4小时），请说明所用之器械与方法。

（二）、若对动物投予药物，简述药物名称，投予方式、剂量及频率。

（三）、若实验含外科程序，请简述麻醉方法、剂量、投药方式与手术后的照顾。

（四）、简述如何使实验中动物痛苦降至最低的方法（例如：使用镇静，或止痛等药物）

五、说明实验结束后动物的处置方式（含复原处置、安乐死及尸体处理方法）

六、有无进行危险性实验，如生物危险（含感染性物质、致癌药物）、放射性及化学危险（含毒物）实验。□ 无   □有

如有（一）实验之危险性属于 □生物危险 □放射线  □毒性化学实验

（二）如属生物危险实验，放射线或毒性化学危险实验请说明：

1、进行危险物品实验使用之方法、途径及场所。

2、针对实验人员、实验动物及周边人畜环境所采用的保护措施。

3、实验废弃物与尸体的处理方式。

七、申请人承诺

申请人保证以上所填资料完全属实。保证项目在执行中完全遵守国家科学技术委员会发布的《实验动物管理条例》和卫生部发布的《医学实验动物管理实施细则》以及安徽中医药大学动物使用和管理委员会章程。

                         课题组负责人签名：审批结束后提交纸质版时签字

                                     日期：

八、申请人所在单位意见

      同意申请！

                                   单位领导：审批结束后提交纸质版时签字或盖章

                                       日期：

九、委员会审查意见

□ 照案通过  □ 应改善复审  □不通过

须改善或不通过的审查意见：

评审委员会领导签字：审批结束后提交纸质版时签字日期：

评审委员会章：审批结束后提交纸质版时盖章      日期：

十、附件（如实验动物来源、检疫证明、生产及饲养可证等其它与本动物实验相关的证明文件）。